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《內鏡擴大經鼻入路至鞍上池的解剖及臨床應用研究.pdf 》




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更新時間:2019年12月07日

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內鏡擴大經鼻入路至鞍上池的解剖及臨床應用研究[www.etubmp.live].pdf
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www.etubmp.live電子書 第一部分內鏡經鼻入路至鞍區的解剖研究目的:通過解剖尸頭標本了解內鏡經鼻入路至鞍區的相關解剖標志,測量它們的長度、距離以及相互位置關系,模擬手術入路,為手術安全有效暴露鞍底及周圍各結構打下基礎。方法:新鮮冰凍尸頭和甲醛固定尸頭各6具進行解剖測量。內鏡下觀察鼻腔和鞍區各解剖結構,測量蝶竇開口、鞍底、視神經管和頸內動脈切跡等解剖結構的大小和位置,以及它們的相互關系。解剖蝶腭孔區結構,分離蝶腭動脈分支及走形,探索內鏡手術帶蒂黏膜瓣制作的安全范圍。

內鏡擴大經鼻入路至鞍上池的解剖及臨床應用研究作  者 : 周躍飛學位授予單位 :  第四軍醫大學學位名稱 : 博士導師姓名 : 費舟;高大寬學位年度 : 2017關鍵詞 : 內鏡;擴大經鼻入路;解剖;顱咽管瘤;人鼻腔黏膜上皮細胞;顱底重建;學習曲線摘  要 : 第一部分內鏡經鼻入路至鞍區的解剖研究目的:通過解剖尸頭標本了解內鏡經鼻入路至鞍區的相關解剖標志,測量它們的長度、距離以及相互位置關系,模擬手術入路,為手術安全有效暴露鞍底及周圍各結構打下基礎。方法:新鮮冰凍尸頭和甲醛固定尸頭各6具進行解剖測量。內鏡下觀察鼻腔和鞍區各解剖結構,測量蝶竇開口、鞍底、視神經管和頸內動脈切跡等解剖結構的大小和位置,以及它們的相互關系。解剖蝶腭孔區結構,分離蝶腭動脈分支及走形,探索內鏡手術帶蒂黏膜瓣制作的安全范圍。結果:測量鼻后孔弓向前至蝶竇開口的距離為14.9±3.2 mm,鼻小柱到蝶竇開口的距離為68.7±3.5 mm。骨性蝶竇開口的長徑為5.5±0.5 mm,短徑為3.5±0.2 mm,兩側蝶竇開口中心相距為12.1±1.2 mm。同側蝶竇開口至視神經管顱口、頸內動脈隆起、鞍結節的距離分別是15.2±3.6 mm、13.7±2.3 mm和15.5±2.9 mm。兩側蝶腭孔內側緣間距為18.3±2.4 mm,與同側蝶竇開口的距離為6.8±1.3 mm,內側OCR之間的距離為11.3±1.2 mm。結論:內鏡經鼻入路是目前臨床上逐步開展的手術,了解及熟悉該區域的解剖結構對手術入路的選擇和成功與否至關重要。蝶竇開口、視神經管和OCR是重要的定位標志,術中要注意保護蝶腭孔內的結構。第二部分內鏡擴大經鼻至鞍上池的解剖和臨床應用一、內鏡擴大經鼻、經蝶骨平臺和鞍結節至鞍上池的解剖研究目的:詳細了解擴大經鼻、經蝶骨平臺和鞍結節至鞍上池手術入路的相關解剖結構,測量鞍上池、三腦室各結構的長度、距離以及它們的相對位置關系,探討擴大經鼻內鏡切除顱咽管瘤的手術入路和難點,為臨床手術提供指導意義。方法:切除中鼻甲和后組篩竇來模擬擴大經鼻入路切除顱咽管瘤的手術路徑,尸頭體位和角度與正常手術相同。測量切除的中鼻甲長度、寬度,探究可用游離中鼻甲黏膜瓣的大小。測量需要磨除骨窗范圍的大小,測量鞍結節至視交叉的距離、垂體柄的長度以及三腦室內丘腦灰質塊的大小,觀察視交叉上、下間隙內的解剖結構。結果:切除的中鼻甲長度約為36.4±5.7 mm,寬度為18.1±3.4 mm,手術打開的骨窗縱行長度為31.4±5.9 mm,寬度為25.6±3.8 mm。鞍結節后緣至視交叉前緣的距離為5.7±1.1 mm,鞍底硬膜至室間孔的距離為73.1±9.6 mm,垂體柄的長度為9.5±2.3mm。丘腦灰質塊大小變異較多,上下徑為4.7±1.3 mm,前后徑為6.2±3.0 mm。結論:新鮮冰凍尸頭解剖可以很好的了解經鼻至鞍上池、三腦室的結構,相關解剖數據是經鼻內鏡顱咽管瘤手術成功開展的關鍵。對于中線區域的顱咽管瘤,擴大經鼻內鏡完全解剖可達,尸頭解剖練習可以明顯縮短手術學習曲線,更加有利于擴大經鼻內鏡手術的臨床開展。二、內鏡擴大經鼻入路切除顱咽管瘤的臨床應用分析目的:總結分析我科采用內鏡擴大經鼻入路切除顱咽管瘤的效果和并發癥,探討經鼻入路的優越性和存在的問題。方法:回顧性分析我科2014.02~2016.08采用擴大經鼻入路切除中線區域顱咽管瘤病例資料48例。采用經蝶骨平臺和鞍結節入路,通過視交叉上、終板間隙和視交叉下、垂體柄旁間隙切除腫瘤,甚至將垂體柄縱行切開進行手術。統計分析腫瘤切除程度、術后尿崩癥、電解質紊亂、垂體功能低下、生活質量和視力變化等情況。結果:術后所有病理證實均為顱咽管瘤,腫瘤全切除35例,次全切除13例。術中垂體柄完全保留13例,部分保留24例,術中未見明顯垂體柄11例。術后早期電解質紊亂32例,尿崩29例,垂體功能減退34例,甲狀腺功能減退27例,視力障礙加重2例,好轉19例,顱內感染1例。7例腫瘤出現復發,接受二次手術。結論:通過切除中鼻甲、蝶竇前壁和后組篩竇,充分磨除顱底骨窗能更加有效的切除鞍上池腫瘤。通過視交叉上、下間隙,聯合垂體柄旁間隙可以有效的切除腫瘤,通過終板入路可以順利切除純三腦室內的顱咽管瘤。擴大經鼻入路切除中線區域顱咽管瘤在切除率和術后并發癥方面顯示出一定的優勢。第三部分內鏡擴大經鼻入路術后顱底重建方法及相關研究一、人鼻腔黏膜上皮細胞培養和不同材料貼附生長的相關研究目的:探討人鼻腔黏膜上皮細胞在自體骨片、人工骨基質,生物膜三種材料上貼附生長的差異性,指導手術修補材料的選擇。方法:HE染色和CD 31、Ki-67免疫熒光染色觀察術后人鼻腔黏膜的修復情況。在自體骨、人工骨基質和生物膜不同材料24孔板上培養人鼻腔黏膜上皮細胞,光鏡下確定細胞形態,免疫熒光Hoechst熒光(核)/PKH 26熒光染色(膜)觀察細胞數量。采用CCK-8法比較細胞的增殖活性;標本乙醇浸泡脫水后掃描電鏡觀察細胞粘附和伸展情況。結果:修復后的鼻腔黏膜組織大量炎癥細胞浸潤,但仍具有血管和增殖活性,鼻腔黏膜上皮細胞也參與了修復過程。免疫熒光顯示單位視野自體骨和人工骨基質細胞數量明顯多于生物膜(P<0.05),且自體骨材料較人工骨基質亦有統計學差異(P<0.05);電鏡掃描顯示自體骨材料上細胞的伸展性和粘附性均好于其它兩組。結論:人鼻腔黏膜上皮細胞能夠在自體骨片、人工骨基質、生物膜三種材料中粘附,存活,并保持一定增殖能力;相對于人工骨和生物膜,自體骨材料貼附生長和細胞活性更好。二、擴大經鼻內鏡顱底重建不同修補材料和方法的臨床分析目的:顱底重建困難是限制擴大經鼻入路手術發展的因素之一。比較分析臨床不同顱底重建方法,探討分析內鏡擴大經鼻入路顱咽管瘤術后原位骨瓣顱底重建的可行性和優勢。方法:回顧性分析我科不同階段擴大經鼻內鏡入路切除顱咽管瘤手術資料61例,對術后不同顱底重建和修補方法進行統計分析。原位顱底骨瓣(完全骨性重建)作為實驗組(30例),鼻中隔骨片或人工骨基質(部分骨性重建)作為對照組1(18例),闊筋膜和肌肉、脂肪填塞修補(無骨性重建)作為對照組2(13例),對照組共31例;分析術后住院時間、腦脊液漏、顱內感染和腰大池置管等的差異。結果:本組資料圍手術期無死亡病例,腫瘤切除率組間統計無差異。實驗組術后平均7.5 d可以下床活動,對照組則需要12 d以上。對照組1和對照組2的腰大池置管數量分別為6和13,與實驗組比較均具有統計學意義,對照組2中有4例患者接受了再次修補手術。結論:采用人工生物膜、原位骨瓣和帶蒂鼻中隔黏膜瓣多層修補,可以有效減少腦脊液漏和顱內感染的發生。顱底原位骨瓣和帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補骨窗在經鼻內鏡顱咽管瘤手術中顯示出了一定的優勢,是可以嘗試推薦的修補方式,遠期療效有待于進一步隨訪觀察。
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